AANVRAAGFORMULIER COVER/EERSTE PAGINA/UITNODIGINGEN/AANKONDIGING
Cover: Kaft van het proefschrift Eerste pagina: Zwart-wit kopie van de cover, volgend op de cover Uitnodiging: Verplicht item om bonus te ontvangen Aankondiging: zal na goedkeuring van de doctoraatsstudent en UHasselt promotor via de dienst DCM digitaal verzonden worden aan alle faculteiten/scholen.
!!! OPGELET !!!
Indiening van dit formulier: minstens 10 werkdagen voor het drukken van de proefdruk van het doctoraat Alleen volledig ingevulde formulieren kunnen behandeld worden. Dit formulier versturen naar phd@uhasselt.be met als onderwerp: ‘Aanvraagformulier cover – voornaam, achternaam – datum verdediging’ Bij ontbrekende informatie gelieve je ‘My Doctoral File’ (‘MDF’) te raadplegen of neem contact op met je promotor/faculteit. Administratief directeur/contactpersoon per faculteit: Faculteit Architectuur en kunst: Christel Heyninckx/ Inge Lens Faculteit Bedrijfseconomische wetenschappen: Liesbeth Celis/ Marleen Cupers Faculteit Geneeskunde en levenswetenschappen: Katherine Nelissen/ Véronique Pousset Faculteit Industriële Ingenieurswetenschappen: Machteld Schots/ Diana Olislagers Faculteit Rechten: Marijke Huber/ An Vranken Faculteit Revalidatiewetenschappen: Kurt Vanbockryck/ Ellen Pipers Faculteit Wetenschappen: Isabel Thys/ Lize Moors School voor Educatieve Studies: Heidi Gielen/ Jannick Geuens School voor Mobiliteitswetenschappen: Edith Donders/ Kristel Hertogs School voor Sociale wetenschappen: Ilse Peters/ Vicky Vanhille Bij een gezamenlijk doctoraat (ism een andere universiteit): voeg de getekende overeenkomst toe aan dit formulier + het logo van de 2de universiteit in bijlage van de e-mail (type bestand: .jpeg, .eps of .ai) Bij een gezamenlijke begeleiding (ism een andere instelling zoals bv.; PXL, Fachhochschule, …): voeg de getekende overeenkomst toe aan dit formulier + het logo van de 2de instelling in bijlage van de e-mail (type bestand: .jpeg, .eps of .ai) Gelieve steeds de correcte aanspreektitels (volgens de schrijfwijzer) te gebruiken bij de namen van de promotor(en) en/of copromotor(en) alsook de correcte affiliatie(s).

ALGEMENE INFORMATIE PROEFSCHRIFT/VERDEDIGING
Persoonlijke gegevens:	Achternaam: Voornaam: M / V / X:
Proefschrift Depotnummer aan te vragen bij Patrick Carmens	Depotnummer: Schatting totaal aantal pagina’s proefschrift: ☐<200 pagina’s ☐Geschatte aantal pagina’s indien >200:
Openbare verdediging	Dag en datum: Lokaal: Tijdstip: Link digitale livestream:
COVER/EERSTE PAGINA
In welke taal moet de cover gemaakt worden? De cover wordt in dezelfde taal opgesteld als het proefschrift.	☐ Nederlands ☐ Engels
Gegevens doctoraat: Deze gegevens moeten overeenkomstig zijn met de gegevens in My Doctoral file. *: Gelieve de correcte aanspreektitel(s) volgens de schrijfwijzer1 te gebruiken (geen afwijking mogelijk). Bv: Ned: Prof. – dr. Eng: Prof. – Dr Affiliatie(s) toevoegen. !!!Wijzigingen van affiliaties dienen op voorhand aangevraagd te worden via de faculteit!!! Bij een gezamenlijk doctoraat of gezamenlijke begeleiding worden zowel het UHasselt logo (en indien van toepassing het tUL logo) + het logo partneruniversiteit/instelling opgenomen op de cover. De overeenkomst moet eveneens mee verzonden worden bij de aanvraag.	Type doctoraat ☐ UHasselt/tUL doctoraat ☐ Gezamenlijk doctoraat Titel proefschrift: Promotor*: Copromotor(en)*: Gezamenlijk doctoraat extra info: Officiële naam 2de universiteit 2de Promotor*: Gezamenlijk begeleiding extra info: Officiële naam 2de instelling
Duid de discipline aan waarin je gaat doctoreren aan UHasselt (max. 1): * De transnationale Universiteit Limburg is een samenwerking tussen de Universiteit Hasselt en Universiteit Maastricht en kan beschouwd worden als één universiteit met een thuisbasis in twee landen. (http://www.tul.edu/)	Faculteit Architectuur en kunst ☐ Doctor in de architectuur ☐ Doctor in de audiovisuele en beeldende kunst ☐ Doctor in het toerisme Faculteit Bedrijfseconomische wetenschappen ☐ Doctor in de toegepaste economische wetenschappen ☐ Doctor in het toerisme Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen ☐ Doctor in de medische wetenschappen ☐ Doctor in de biomedische wetenschappen (tUL*) ☐ Doctor in de verplegingswetenschap ☐ Doctor in het toerisme Faculteit Industriële Ingenieurswetenschappen ☐ Doctor in de industriële wetenschappen ☐ Doctor in het toerisme Faculteit Rechten ☐ Doctor in de rechten (tUL*) ☐ Doctor in het toerisme Faculteit Revalidatiewetenschappen ☐ Doctor in de revalidatiewetenschappen en kinesitherapie ☐ Doctor in de revalidatiewetenschappen ☐ Doctor in de ergotherapeutische wetenschappen ☐ Doctor in het toerisme Faculteit Wetenschappen ☐ Doctor in de wetenschappen ☐ Doctor in de wetenschappen: biologie ☐ Doctor in de wetenschappen: chemie ☐ Doctor in de wetenschappen: fysica ☐ Doctor in de wetenschappen: informatica (tUL*) ☐ Doctor in de wetenschappen: statistiek ☐ Doctor in de wetenschappen: wiskunde ☐ Doctor in de wetenschappen: materiomics ☐ Doctor in het toerisme School voor Educatieve Studies ☐ Doctor in de onderwijskunde (tUL*) ☐ Doctor in het toerisme School voor Sociale Wetenschappen ☐ Doctor in de sociale wetenschappen ☐ Doctor in het toerisme School voor Mobiliteitswetenschappen ☐ Doctor in de mobiliteitswetenschappen ☐ Doctor in het toerisme

Dient één van de volgende logo’s opgenomen te worden? ENKEL het logo van een UHasselt-onderzoeksinstituut of centrum zal indien van toepassing opgenomen worden links onderaan op de eerste pagina (die voor het overige een exacte kopie is van de cover). Afwijkingen hierop worden niet toegestaan.	☐ Nee ☐ Ja: UHasselt-onderzoeksinstituut of centrum: ☐ BIOMED ☐ CMK ☐ DSI ☐ EDM ☐ IMOB ☐ IMO-IMOMEC ☐ LCRC
Logo van (een) andere betrokken instelling(en)? Het logo van een andere betrokken instelling zal indien van toepassing opgenomen worden op de tweede pagina (achterkant eerste pagina). Afwijkingen hierop worden niet toegestaan.	☐ Nee ☐ Ja: Andere betrokken instelling(en): (Voeg het logo als bijlage toe, formaat: jpeg, eps, ai) ☐ financierend bedrijf: ☐ strategisch onderzoekscentrum (VITO, IMEC, VIB, iMinds): ☐ ziekenhuis: ☐ overheidsfonds: ☐ andere: ☐ (Enkel voor BEW doctoraten: verplichte opname logo ‘AACSB accreditatie’)
UITNODIGINGEN/AANKONDIGINGEN
Aansluitend receptie:	☐ Nee ☐ Ja Indien ‘Ja’, vraag om verwittiging voor aanwezigheid: ☐ Nee ☐ Ja Indien ‘Ja’, via welk kanaal: ☐ Tel: ☐ GSM: ☐ E-mail:
Uitnodiging * bestelling enkel mogelijk in aangegeven vaste oplage.	☐ Digitaal ☐ Nederlands ☐ Engels ☐ Gedrukt*: ☐ Nederlands: ☐ x6 ☐ x12 ☐ x36 ☐ x50 ☐ x100 ☐ Engels: ☐ x6 ☐ x12 ☐ x36 ☐ x50 ☐ x100
Aankondiging	De aankondiging zal na goedkeuring van de doctoraatsstudent en UHasselt promotor via de dienst DCM digitaal verzonden worden aan alle faculteiten/scholen.
FACTURATIEGEGEVENS
Facturatiegegevens * Indien niet gekend, contacteer je coördinator financiële cel of administratief directeur van de faculteit/school.	Kredietcel: Kostenplaats/Bestelbonnummer*: Nadere specificatie:

De schrijfwijzer is terug te vinden op het Intranet/Communicatie en events/Communicatie/Communicatietips

Logo op te vragen bij de faculteit (rachel.moreau@uhasselt.be of cindy.vankerkom@uhasselt.be)